控制体重，提高糖友生活质量

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 马晓静

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 苏娇溶

肥胖与2型糖尿病关系密切。对于2型糖尿病合并肥胖的患者而言，在控制血糖的基础上加强体重管理，对于预防糖尿病并发症、提高生活质量具有重要意义。

我们因何而胖？

体质指数是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度的一个指标，计算方法为体重（千克）/身高2（米2）。对中国人来说，体质指数≥24千克/平方米且＜28千克/平方米属于超重，体质指数≥28千克/平方米即属于肥胖。

越来越多的证据表明，肥胖是因能量平衡系统紊乱所导致的，肥胖的发病过程远比被动地积累过多的能量要复杂得多，这种复杂性正是肥胖治疗相对困难的核心所在。2017年美国内分泌协会发布的科学声明指出，肥胖的发病机制涉及两个相关但又截然不同的过程：1.持续的正能量平衡（能量摄入＞能量消耗）；2.体重“调定点”逐渐上调。

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经典理论认为，肥胖是由于能量的正平衡所导致的，当我们从食物中摄入的能量超过消耗的能量时，我们就会发胖；相反，当能量摄入＜能量消耗（即能量负平衡）时，体重就会减轻。需要注意的是，这和我们平时所说的“吃得多、动得少”有一些区别。我们需要考虑到不同食物的能量不同、吃进去的能量并不是全部都被身体吸收、身体吸收的能量并不会全部转换为脂肪、基础代谢率高的人会消耗更多的能量等问题，从能量的正负平衡来理解肥胖的发生。

近年来的科学研究表明，肥胖不仅仅是由于能量的正平衡所导致的，还和体内的“调定点”有关。“调定点”是人体内存在的一套控制系统，能把某项生理指标控制在一个相对较狭窄的范围。体重“调定点”控制着机体的能量平衡，在“调定点”设定之后，当体重增加时，机体发出代谢信号减少食物摄入，增加能量消耗，从而使体重下降；当体重下降时，机体发出代谢信号增加食物摄入、减少能量消耗，从而使体重增加。

通过这种调节机制，体重一直稳定在一定范围内，不会发生太大的波动。当人体的激素和代谢平衡系统被破坏时，体重“调定点”上调，体重就会维持在一个较高的水平。举个例子，当你从75千克减到了55千克时，而你的体重“调定点”是65千克～70千克，那么你将会从55千克慢慢恢复到67.5千克左右。

因此，体重“调定点”理论上解释了为什么通过改变生活方式减掉的体重，往往会随着时间的推移而恢复，难以维持。

多种复杂机制被认为参与了肥胖的发生，如表观遗传标记的稳定传递、父母亲在围产期的营养状况以及肥胖风险之间可能存在因果联系；社会经济地位、化学物质、久坐的生活方式等环境因素也会增加肥胖风险；遗传因素占肥胖风险的25%～50%，可能与人类基因组富含的“节俭”基因相关，许多遗传因素可能通过增加人体对肥胖环境因素的易感性从而增加肥胖风险；肥胖的人可能具有更有效地从营养物质中吸收或储存能量的菌群等等。

我们对肥胖的了解十分有限，目前已知的是，肥胖并不仅仅由暴饮暴食、“懒惰”等生活方式造成，而是生物、环境和社会因素共同作用导致正能量平衡的结果。

生活方式干预是肥胖管理的基础

生活方式干预是肥胖管理的基础，应作为所有2型糖尿病患者合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持。无论是否应用药物治疗或接受手术，生活方式干预均应贯穿始终，常抓不懈。

在饮食方面，首先要控制总能量。推荐2型糖尿病合并肥胖患者按照25～30千卡（千克标准体重·天）计算，再根据个体情况调整为个体化能量标准。根据世界卫生组织的计算方法，男性标准体重（千克）的计算方法为[身高（厘米）-80]×0.7，女性为[身高（厘米）-70]×0.6，比如一个180厘米的男性对应的标准体重为70千克，那么推荐他每天摄入的能量为1750～2100千卡。

其次，要培养营养均衡的膳食习惯，应增加低升糖指数食物（如五谷类、蔬菜、豆及豆制品类等）的比例，保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入。此外，不建议长期食用高蛋白质膳食或＜800千卡/天的极低能量膳食，还应减少饱和脂肪酸（如猪油、黄油）与反式脂肪酸（如炸薯条、奶茶）的摄入量。

在运动治疗方面，建议2型糖尿病合并肥胖患者减少久坐行为，以有氧运动（如慢跑、长距离游泳、骑自行车等）为主，每周3～5天，将时长逐步增加至＞150分钟/周。需要注意的是，在运动前应进行专业医学评估，根据个体情况制定个体化运动处方，在运动时应注意预防关节疼痛和不适。尤其需要在运动前、后监测血糖以预防低血糖，如运动前血糖＜4.0毫摩尔/升或有低血糖反应（如饥饿感、颤抖、出汗、无力、头晕等），应在医师指导下降低降糖药物的使用剂量。此外，还应重视心理干预，帮助自己循序渐进地改善生活方式，建立自信，提高生活满意度。

非手术治疗肥胖效果不好可考虑代谢手术

对于采取非手术治疗后减重或血糖控制效果不理想的2型糖尿病合并肥胖患者，可以考虑手术治疗。行手术治疗的前提是体内仍存有一定的胰岛素分泌功能。对于体质指数≥32.5千克/平方米的患者，建议积极手术；27.5≤体质指数＜32.5千克/平方米的患者，推荐手术；25≤体质指数＜27.5千克/平方米的患者，应经专家评估之后，慎重开展手术。代谢手术可以改善2型糖尿病合并肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病缓解。目前，减重代谢外科被广泛接受的术式包括腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术等。

那么，代谢手术是如何治疗肥胖的呢？目前已知代谢手术减轻体重和改善代谢的作用机制包括内分泌改变、生理改变及肠道菌群改变。我们体内唯一能够起到降糖作用的胰岛素是由胰岛β细胞产生的，代谢手术后能使胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性（胰岛素敏感性高，机体只需很少的胰岛素就能降血糖）改善，再加上胃肠道激素变化等内分泌改变，就会对体重和代谢起到调节作用。

有科学研究表明，代谢手术后肠道菌群的比例将会发生改变，对术后体重下降、血糖控制具有重要影响。以上机制可通过不同方面起到减轻体重和改善代谢的作用。