患者安全性的进展in麻醉

汇编自Emily  Methangkool，  Danielj，  Maxime  Cannesson，  JAMA。 2020；324(24) 

图片来自网络

    1999年，国家医学研究所(IOM)估计，每年有10万例医院死亡与医疗错误有关。这一点意义重大，提升了患者安全和安全科学的形象，开创了注重制度完善的新时代。然而，可控伤害仍然很普遍。世界卫生组织称，医疗护理不当导致的医疗不良事件是世界上十大死亡和残疾原因之一。因此，患者安全应该是全球卫生领域的优先事项。

     国际移民组织的报告指出，麻醉领域“在安全性方面取得了令人印象深刻的进展”，并强调麻醉相关死亡率大幅降低。麻醉学作为一门专业，不断提高患者的安全性，将视野从降低死亡率延伸到改善围手术期流程，从而改善远期功能、认知和心理健康。从35年前开始，麻醉学专业患者安全操作的经验和教训可以广泛应用于寻求提高患者安全的其他专业。在《美国医学会杂志》的观点专栏中，阐述了麻醉领域患者安全的历史观点，展望了麻醉领域和围手术期患者安全的未来。

[患者安全和麻醉进展]

     在1846年第一次成功的全身麻醉后，麻醉的潜在风险在1848年迅速出现。一名15岁女孩在使用氯仿去除脚趾甲后持续心脏骤停。1954年，对近60万例手术的回顾估计，每10万例手术中有64例死亡与麻醉有关。随后，以改善为目的的监测培训将死亡率从1940年代的1/1000降低到1980年代的1 /110000。20世纪80年代和90年代在患者安全方面的进一步工作，使美国麻醉医师学会(ASA)认识到基本的监测标准，广泛采用脉搏、血氧饱和度和二氧化碳浓度等监测技术，并成立了麻醉患者安全基金会。

      的附录列出了过去20年患者安全方面的显著进步。根据2011年至2016年的数据，麻醉死亡率估计为每10万人2.3例，其他严重疾病患者的死亡风险将增加。

[重点从死亡率转移到围手术期护理]

       监测技术和标准的提高，大大降低了麻醉前150年可能发生的手术灾难(如 低氧混合气体和意外食管插管)的风险。认识到许多不良事件是由医疗系统故障引起的，患者安全已经从关注死亡率扩展到医疗保健的整个过程。注册和报告系统已经建立，包括国家麻醉临床结果登记处和麻醉事故报告系统。团队和沟通、新技术以及包括外科医生、住院医生、初级保健医生和许多其他专家在内的多学科护理路径的持续创新提高了患者的安全性。“围手术期外科之家”就是一个例子，一个多学科模式，从术前几个月到术后几个月优化围手术期护理。这种模式已被证明可以缩短住院时间，减少阿片类药物和重症监护病房的使用。

       沟通和团队合作对患者安全影响很大。在过去的20年里，认知辅助和模拟的使用提高了手术室内外的团队合作和危机管理能力。记录处理罕见围手术期风险的关键步骤的应急手册已被广泛使用。事实证明，标准化列表可以促进患者护理过渡期间关键信息的转移，从而降低死亡率，防止不良事件和医疗错误。认知辅助工具的有效性取决于其设计和简单性、处理关键问题的能力以及医生、护士和其他保健人员的参与。

     麻醉学是医学模拟技术最早的采纳者和支持者，它是从应用飞机机组人员资源管理原理开始的。高保真模拟的成本降低，低保真模拟的实用性越来越强，使得模拟技术成为执业麻醉师学习和专业提升不可或缺的一部分，帮助学生实践实践技能，应对罕见灾难事件，获得跨学科团队的管理能力。

       技术创新提高手术室内外患者的安全性。目前，监控技术侵入性更小、功能更强大、更可靠、更实用，并已开始融入人工智能解决方案。麻醉师一直是最早使用超声技术的专家之一，从手术室使用经食管超声心动图到超声引导下的周围神经阻滞。近十年来，麻醉医师利用床边超声诊断围手术期急性并发症，如气胸、血容量不足、心包填塞，并通过评估胃容量来降低误吸风险。

       团队合作和技术进步促进了护理路径的出现，这些路径可以解决患者安全的重要问题(如阿片类药物的过度使用)。例如，指导患者术前禁食、术中补液和术后镇痛的“术后加速康复计划”显示出对发病率、死亡率、住院时间、住院和出院后减少阿片类药物处方的益处。目前，心脏手术、减肥手术、结肠手术、妇科手术和肝脏手术的患者都有标准化的指南，其他更多的手术指南也在进一步制定中。

[Outlook]

    ]虽然麻醉过去侧重于术中风险管理，但目前在患者安全方面的努力侧重于术前、术中和术后医疗护理。目前正在研究多学科护理途径，这可能会改善手术的预后。这些途径整合了术前风险评估、功能状态优化(康复)、术中术后管理和家庭康复，使患者能够恢复到最佳的认知、功能和心理健康状态。人工智能有望为接受日益复杂的外科手术的患者提供风险评估和优化治疗选择。远程医疗可能有利于术前评估和优化，并有机会将远程医疗和远程监测扩展到“急性调养”。电子病历的应用促进了对可预测和可预防的患者伤害的实时临床决策支持的建立。此外，自动麻醉输送系统有助于规范麻醉实践，提高安全性。

[结论]

       麻醉学作为一门专业始于19世纪中期，到2000年，没有任何一项技术创新能够全面提高患者的安全性。在过去的20年里，无一例外地结合了许多改进措施来提高麻醉患者的安全性。展望未来，必须充分利用创新技术，在护理过程中战略性地应用集成系统，并使用人工智能来消除可预防的伤害。

 附录  

过去20年麻醉领域患者安全的重要进展

organization 

麻醉患者安全基金会(apsf)  麻醉患者安全基金会

  成立于1985年，旨在就安全措施和优先事项达成共识，形成建议，资助与患者安全相关的研究，并与麻醉师、麻醉护士、麻醉助理、护士和设备人员就与患者安全相关的问题进行合作。在线发布关于患者安全的免费资源或出版物。

麻醉质量研究所(aqi) 麻醉质量研究所

  成立于2008年，旨在为提高麻醉质量提供信息，促进教育和信息反馈，改善麻醉期间患者的护理和安全。国家麻醉临床预后登记中心、麻醉事件报告系统和未决索赔的位置。

世界麻醉医师协会联合会(wfsa)  世界麻醉医师联合会

  ，成立于1955年，是世界各地麻醉学学会的联盟，为中低收入国家的麻醉学教育和培训项目提供赞助，目标是提高患者安全性，降低患者发病率和死亡率。提供在线资源，如“团队更强，手术更安全”。

Lifebox

   由大不列颠及爱尔兰麻醉师协会、布里格姆妇女医院、哈佛公共卫生学院和世界麻醉师协会联合会于2011年成立。致力于在中低收入国家普及脉搏血氧仪和手术照明。在这些国家，他们还致力于实施世卫组织手术安全核对表，并减少手术部位的感染。

标准和准则

世卫组织-WFSA麻醉安全实践国际标准

世卫组织-WFSA麻醉安全实践国际标准

   于1992年首次出版，2018年更新。标准至少应包括:始终有训练有素的麻醉提供者在场，用脉冲血氧计连续监测氧和组织灌注，间歇监测血压，听诊和呼气末二氧化碳检测以确认气管导管的位置，并使用WHO手术安全检查表。

who安全手术指南who 手术安全指南

   ，2009年发布，描述了手术安全的十大基本目标，WHO手术安全检查表及其实施手册。

美国麻醉医师协会(asa)标准、指南和实践建议 美国麻醉医师协会(ASA)标准、指南和实践建议

   麻醉和围手术期管理有3个标准、13个指南和9个实用建议，旨在提高手术的安全性。

项目

多中心切换协作(MHC)多中心协作

   于2015年在APSF的支持下成立，旨在实施能够消除可预防伤害的战略，这些伤害通常是由围手术期交接期间沟通不足造成的。MHC成员由教育、执行和研究部门组成，代表美国许多机构。

增强术后恢复和术后加速康复

   围手术期多模式计划旨在通过优化术前并发症、规范围手术期麻醉和镇痛计划以及促进早期活动来实现术后功能恢复。

围手术期医疗模式围手术期外科之家(PSH)

   是一种多学科模式，协调从术前优化到术中管理到术后随访的围手术期各个阶段的医疗护理。

用药安全

药理学进展 药理学进展

   是一种短效神经肌肉阻滞剂，没有老一辈药物的组胺释放作用。与传统的巴比妥类麻醉剂相比，丙泊酚的广泛使用可以使麻醉恢复快，副作用小。与传统吸入麻醉药相比，新型吸入麻醉药起效更快，苏醒效应更强。最近开发了一种快速作用的肌肉松弛拮抗剂，使肌肉松弛效应在麻醉恢复期得到完美拮抗。

神经肌肉阻滞监测 神经肌肉阻滞监测

   术中常使用外周神经刺激仪监测肌肉情况，以便准确滴定和拮抗神经肌肉阻滞剂的作用。

条形码扫描  条形码扫描

   在给患者用药之前，使用条形码扫描来确认正确的药物、浓度和剂量。已经广泛应用于手术室。

技术

现场超声实时超声

   首次用于围手术期，以增加中心静脉导管放置和周围神经阻滞的安全性。经食管超声心动图用于诊断和监测心脏外科手术中的心脏功能。它越来越多地用于改善围手术期急性事件的床边诊断，如气胸、低血容量和心脏压塞。

先进的航空设备 先进的航空设备

   声门上气道、纤维支气管镜和可视喉镜越来越有效地用于解决困难气道。 

麻醉信息管理系统(aims)  麻醉信息管理系统

   从简单的计算机麻醉记录发展到涵盖患者完整围手术期病历的电子病历。可用于提供临床决策支持，数据可用于患者安全性研究。

教育

在线教育模块 在线教育模块

   美国麻醉师学院、阿姆斯特朗研究所和医疗保健改善研究所提供一系列在线课程，涵盖基本患者安全、特殊患者安全主题和高级患者安全培训。

培训和认证要求  培训和认证要求

   麻醉住院医师和执业麻醉医师必须接受患者安全培训和认证。认证要求20小时特殊患者安全继续医学教育，在所有专业中最高。毕业后医学教育认证委员会评估病人安全的住院医师培训项目。美国麻醉学会评估病人的安全能力。

危机手册  危机手册

   认知辅助旨在帮助麻醉医生和外科医生记住急性围手术期事件的关键诊断和治疗步骤，如心脏骤停、羊水栓塞和气道着火。

仿真 仿真

   低保真和高保真模式都允许受训者操作技术技能、管理灾难性事件和与跨学科团队合作。 

清单 清单

   重要手术开始前需要讨论的步骤清单，如WHO手术安全检查表和麻醉后患者交接检查表。促进团队之间的开放式沟通，并确认关键步骤。

[原件]

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2774419?结果点击=1