人民网北京5月1日电(记者乔业琼)《医疗保险基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)作为我国第一部医疗保险基金监管行政法规，于5月1日正式实施。条例实施后有哪些新变化？需要注意哪些问题？《人民日报》采访了中国政法大学教授张青。

全方位加强医疗保险基金监管

记者:从法律效果来看，《条例》对加强我国医疗保险基金监管能起到多大作用？为什么？

张青:作为我国医疗保障领域的第一部行政法规，《条例》的颁布是医疗保障基金监管领域立法工作的重大突破，改变了我国医疗保障基金监管没有专门法律依据的局面，为加快医疗保障法制建设、提高医疗保障治理水平、促进医疗保障基金安全有效使用、维护人民群众合法权益提供了有力的法律保障。《条例》规定，医疗保险基金的使用应以人民健康为重点，贯彻政府监管、社会监管、行业自律和个人诚信相结合的原则，全方位加强我国医疗保险基金的监管。具体而言，《条例》在加强我国医疗保险基金监管方面的作用主要通过以下三个方面实现:

【/h/】《条例》明确了医疗保险基金使用中各方的权力和义务。《条例》规定了经办机构、定点医疗机构以及上述机构的工作人员和参保人员在医疗保险基金使用中的责任。例如，该机构应建立和完善业务、财务、安全和风险管理系统，缔结协议，履行协议，追究违约责任。

《条例》规定了使用上述医疗保险基金的各方违反义务或不履行或滥用职权的法律责任，将有效威慑违法者，促进各方守法。《条例》特别强调，在追究违约责任的基础上，更大程度地运用行政处罚甚至刑事责任，通过多种手段实现监管目标。

条例还通过多部门综合执法、联合检查、运用多种创新监管方式、规范程序保障等方式，加强和优化医疗保险基金监管。例如，该条例要求建立和完善医疗保障、卫生、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门之间的沟通协调等监督合作机制，并建立和实施多部门联合检查制度。此外，《条例》还规定了基于大数据的智能监管方式和信用监管方式，丰富了监管工具，优化了医疗保险基金监管。

全面使用各种问责方法确保实施

【/h/】记者:条例实施后，医疗保障机构和定点医疗机构的权责与过去相比发生了哪些变化？对人们的日常生活有什么影响？

张青:条例实施前，医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的权利和责任主要通过协议约定，大部分违规行为通过违约责任机制处理。《条例》实施后，必须落实《条例》规定的医疗保险经办机构和定点医疗机构的权利和责任，《条例》明确规定综合运用违约责任追究、行政处罚和刑事处罚等多种方式确保落实。

就医疗保险经办机构而言，其权责主要包括:1。建立和完善业务、财务、安全和风险管理体系；2.做好服务协议管理、费用监控、资金拨付、待遇审核和支付、定点医疗机构监督实施、违约责任追究等工作；3.定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出和结余情况，接受社会监督。

【/h/】对于定点医疗机构，《条例》规定其主要职责是按照规定提供医疗服务，提高服务质量，合理使用医疗保险基金，维护公民健康权益。具体来说，它可以包括三个责任:第一是内部管理责任。定点医疗机构应当建立医疗保险基金使用的内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保险基金的使用和管理，并建立健全考核制度。定点医疗机构应当组织医疗保险基金相关制度和政策的培训，定期检查本单位医疗保险基金的使用情况，及时纠正医疗保险基金使用不规范的情况。二是定点医疗机构及其工作人员应当执行实名医疗和药品采购管理规定，核实参保人员的医疗保障证明，按照医疗标准提供合理、必要的医疗服务，并如实向参保人员出具费用单据和相关材料。不准分解住院或住院治疗，不准违反医疗标准，如超诊断、超检查、分解处方、超处方、重复处方、重复收费、超标准收费、分解项目费、换药等。三、定点医疗机构应保留财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材保管记录等。按照规定，通过医疗保障信息系统及时、准确传递医疗保障资金使用的相关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障资金使用监督管理所需信息，向社会公开医疗费用、费用结构等信息，接受社会监督。此外，《条例》明确为定点医疗机构设置了“红线”，禁止定点医疗机构通过虚假医疗服务、虚假医疗和药品采购等方式骗取医疗保险基金支出，禁止伪造或篡改相关信息，为参保人员骗取保险提供便利。

条例实施后，医疗保险经办机构和定点医疗机构应当履行信息公开义务。值得注意的是，医疗保险经办机构应定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出和余额，并接受社会监督。定点医疗机构还应当向社会公开医疗费用和费用结构信息，接受社会监督。对于普通人来说，获取更多的信息将有助于形成更好的社会监督，促进医疗保险基金的安全有效使用。此外，落实上述医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的权利和责任，将进一步促进医疗保险基金的安全有效使用，维护人民群众在医疗保险中的合法权益。

明确规定了被保险人的具体权利和义务

【/h/】记者:对于被保险人来说，日常生活有哪些新变化，比如去药店买药，去门诊就医，去医院报销等？需要注意哪些问题？

张青:条例明确规定了被保险人的具体权利和义务。一、参保人员凭其医保证明就医购药，主动出示检查。其次，参保人员有权要求定点医疗机构如实出具费用单据及相关材料；参保人员也有权要求医疗保险经办机构提供医疗保险咨询服务，并提出完善医疗保险基金使用的建议。第三，被保险人要妥善保管好自己的医疗保险证明，防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人购买药品的，应当提供委托人和受托人的身份证明。四、参保人员应按规定享受医疗保障待遇，不应重复享受。参保人员不得利用享受医疗保险待遇的机会倒卖药品、接受返还现金、实物或者获取其他非法利益。

【/h/】被保险人利用享受医疗保险待遇的机会，将其医疗保险证明交给他人冒用、重复享受医疗保险待遇、倒卖药品等方式骗取医疗保险基金的，其医疗费用网上结算暂停3至12个月。如果目的是骗取医疗保险基金，他还将被处以骗取金额两倍至五倍的罚款，甚至刑事处罚。此外，对于涉嫌骗取医疗保险基金且拒绝配合调查的参保人员，可暂停网上结算医疗费用，暂停网上结算期间发生的医疗费用由参保人员全额支付。