1、2、周侃2、柯英杰1、3、杨亮1、2、赖子豪4、杨1、2、郭慧明2、2、黄2

1.南方医科大学第二临床医学院(广州  510515)

2.广东省人民医院广东省医学科学院广东心血管病研究所心内科(广州  510080)

3.广东省人民医院南海医院心内科(广东佛山  528000)

4.南方医科大学第一临床医学院(广州  510515)

通信作者:黄，电子邮件:

关键词:微创全内镜；正中开胸；二尖瓣成形术；围手术期结果

被引自:、周侃、柯英杰、杨亮、赖子豪、杨、郭慧明、、黄。微创与传统正中开胸二尖瓣成形术围手术期临床效果比较。中国胸心外科杂志，2020，27 (12): 1407-1412。DOI: 10.7507

单击查看本文中的图表

摘要

目的 比较微创二尖瓣成形术与传统正中开胸术的早期疗效和安全性。方法回顾性分析2015年1月至2018年8月在广东省人民医院行二尖瓣成形术的1 221例患者的临床资料，其中男性721例，女性500例，平均年龄(47.2±15.1)岁。根据手术方法的不同，将患者分为两组:实验组(n=654)和传统开胸组(n=567)。对两组的临床资料、手术及围手术期结果进行对比分析。结果 两组术前一般资料无显著性差异(P > 0.05)；0.05)。实验组的体外循环时间和主动脉阻断时间均长于对照组[(146.7±42.4)min vs .(122.7±30.6)min，(96.2±32.7)min vs .(78.3±23.8)min。但实验组总手术时间短于对照组[(227.4±55.3)min vs(238.1±56.4)min，P = 0.001]。两组间继发闭塞和瓣膜转换的发生率无显著差异(3.7% vs 2.6%，P = 0.3121.7% vs 1.4%，P = 0.690)；实验组输血率、呼吸道感染率和术后伤口愈合率低于对照组(13.0% vs 24.5%，2.1% vs 18.0%，1.5% vs 5.3%)，两组住院费用无显著差异[(95 847.9±31 322.0)元  vs. (99 673.1实验组术后30天内死亡1例，对照组术后30天内死亡4例。出院前复查彩色多普勒超声心动图，实验组有4例二尖瓣返流复发，对照组有5例二尖瓣返流复发。结论[/s2/] 全内镜微创二尖瓣成形术在缩短总手术时间和术后住院时间、降低输血率和术后并发症方面较传统心内直视二尖瓣成形术具有优势，可获得更好的围手术期效果。

文本

与传统的正中开胸二尖瓣成形术相比，全内镜微创二尖瓣成形术的微创入路保持了胸壁骨性结构的完整性，创伤小而美观，术后恢复快，受到广大患者的欢迎[1]。以德国莱比锡中心为例，自1994年开展微创二尖瓣手术以来，手术量已近400例/年，占二尖瓣手术总量的80%以上。微创手术作为常规手术已被广泛应用[2]。在国内，根据文献[3-4]，近15年来，国内40多家医院的胸腔镜心脏手术总数已达1万余例，疗效满意。但由于技术条件的限制，只有少数大型医院开展了全内镜微创二尖瓣成形术。全内镜微创二尖瓣成形术的成功率和效果仍有疑问。本文回顾性分析了广东省人民医院近4年来完成的微创二尖瓣成形术病例，并与同期中开胸完成的二尖瓣成形术病例进行对比，总结分析了全腔微创二尖瓣成形术的有效性和安全性，为患者选择最佳治疗方案提供了更有力的依据。

1   数据和方法

1.1   临床数据和分组

回顾性分析2015年1月至2018年8月接受二尖瓣成形术的1 221例患者的临床资料(不包括二尖瓣成形术患者)，其中男性721例，女性500例，平均年龄(47.2±15.1)岁。所有病例均经超声心动图证实有二尖瓣返流，所有术前检查均有所改善，排除手术禁忌症。手术由我们单位的心脏外科医生完成。外科医生在术前谈话中与患者及其家属详细介绍微创和正中开胸手术的优缺点和风险，最后由患者决定手术方式。根据手术方法的不同，将患者分为两组:实验组(n=654)和传统开胸组(n=567)。两组患者的年龄、体重、性别、体重指数、术前基础疾病(高血压、糖尿病和肾功能不全)无显著性差异(P > 0.05)；0.05);两组二尖瓣病变的类型和位置有显著性差异(P

1.2   操作方法

两组均在全身麻醉下进行亚低温体外循环手术。实验组采用双腔气管插管、股动脉和静脉插管、右颈内静脉插管建立体外循环，通过升主动脉顺行灌注冷血停搏液。在作为主手术孔的右4肋间的锁骨中线外做一个3.0~4.0 cm左右的弧形切口，在作为辅助孔的右5肋间的腋前线外做一个1.5~2.0 cm的切口，在作为内窥镜孔的腋前线与右5肋间的中线之间做一个1.5 cm的切口。二尖瓣手术采用微创器械经胸腔镜下左心房切口进行，二尖瓣成形术采用经皮左心房牵开器暴露野进行，见图1a和图1b。需要三尖瓣手术的患者，阻断上、下腔静脉，单独做右心房切口。对照组采用单腔气管插管，胸骨前正中切口锯断，心包切开悬吊固定，手术野充分暴露。分别在升主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管建立体外循环。经主动脉根部顺行灌注冷血停搏液，经右心房-房间隔切口完成二尖瓣成形术。参见图1c。

1.3   观察指标

临床分析的主要指标包括:总手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后机械通气时间、ICU住院时间及术后住院时间、住院费用、输血率、术后呼吸道感染率、伤口愈合率、二次开胸止血率、二次阻断率、围手术期死亡率及术后超声心动图数据[左心室射血分数(LVEDD)、左心房内径(LAD)、左心房内径(LAD)]

1.4   统计分析

采用 SPSS 22.0 软件进行数据统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较应用χ2检验或 Fisher 确切概率法。取双侧 P 值，P<0.05 为差异有统计学意义。数据统计分析采用SPSS 22.0软件。测量数据用平均标准差表示，两组之间的比较用 t 检验。计数数据组采用χ2检验或费希尔精确概率法进行比较。取两边 P 的值，P

2   结果

2.1   术中和术后临床资料

与对照组相比，实验组体外循环时间和主动脉阻断时间延长[(146.7±42.4)min vs(122.7±30.6)min，(96.2±32.7)min vs(78.3±23.8)实验组总手术时间短于对照组[(227.4±55.3)min vs .(238.1±58)术后机械通气时间和ICU停留时间差异无统计学意义(P >；实验组术后住院时间明显短于对照组[(6.2±4.4)d vs(11.5±8.8)d，p = 0.000]。两组总住院费用[(95 847.9±31 322.0)元 vs(99 673.1±47 930.3)元，P = 0.149]无显著差异。实验组血制品输注率低于对照组(13.0% vs 24.5%，P=0.000)。第一次整形，实验组24例两次封堵器，其中整形13例，皮瓣转换11例。对照组15例第二次封堵，其中整形7例，换瓣8例；两组间二次闭塞发生率和瓣膜转换率无显著差异(3.7% vs. 2.6%，1.7% vs. 1.4%，P 均> 0.05).实验组14例，对照组10例，无显著性差异(P = 0.641)。见表2。

2.2   术后并发症发生率和围手术期死亡率

术后并发症方面，与对照组相比，呼吸道感染、伤口愈合不良、消化道出血、术后恶性心律失常和肾功能不全的发生率较低(2.1% vs. 18.0%，1.5% vs. 5.3%，0.0) 0.05)。在脑卒中和围手术期死亡率方面，实验组与对照组无显著性差异，但前者绝对值低于后者；见表2。

2.3[/k0/] 围手术期超声心动图数据比较

术前心脏彩色多普勒超声资料显示，实验组和对照组的LVEF无显著性差异(P > 0.05)；两组左前降支和左室射血分数差异有统计学意义(均为P 

3   讨论

二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流可以更好地维持左心室形态和功能，避免瓣膜置换术，减少相关并发症的发生[5]，在改善患者预后方面可以取得良好的临床效果[6-8]。随着微创外科的发展，心脏外科近十年来不断改进手术方法和器械，内镜微创二尖瓣成形术应运而生，并在国外各大中心迅速推广应用，发展迅速[5，9-10]。到目前为止，微创二尖瓣手术已经成为心脏外科领域的一个热点[11-12]。全内镜微创二尖瓣成形术可在术中为操作者清晰显示二尖瓣的形态结构和病变部位，便于精确手术，也可同时进行房颤射频消融和三尖瓣手术[1]。与传统的正中开胸二尖瓣成形术相比，全内镜下微创二尖瓣成形术患者术后伤口疼痛及相关不适程度较轻。能更好的独立咳嗽咳痰，早下床，锻炼心肺功能。患者术后恢复较快，住院时间缩短，住院费用有一定程度的降低，整体效果令人满意[13]。在国内，正中开胸直视下二尖瓣成形术技术相对成熟，但全腔镜微创二尖瓣成形术技术仍处于发展阶段，能开展此项技术的单位较少。尤其是初期，不同的外科医生手术效果是不一样的。因此，对全内镜微创二尖瓣成形术的手术效果仍有一定的怀疑。本研究结果表明，在掌握微创技术的情况下，全内镜微创二尖瓣成形术比正中开胸二尖瓣成形术更有效、更安全。

在两组病例中，二尖瓣疾病的类型包括先天性、风湿性、感染性、缺血性和退行性疾病(包括巴洛& # 39；二尖瓣病变包括前瓣脱垂、后瓣脱垂、前后瓣脱垂。临床数据[14]表明，微创技术，如正中开胸术，可用于不同的病因和病变部位，并可用于复杂病变的二尖瓣成形术。在实践中，各种技术，如人工腱索技术、缝合技术、滑动技术、人工环植入等。，用于微创二尖瓣成形术，可满足二尖瓣成形术应遵循的原则[16-17]:维持或恢复小叶的正常运动；形成较大的配合面；重塑和稳定阀环[6，8]。Pojar等人【18】总结了单中心经验，提到所有传统的二尖瓣修复技术都可以通过微创方法进行非常精确的修复，二尖瓣修复率达到94%。目前，许多文献[19]报道了极好的微创二尖瓣修复率，甚至复杂的二尖瓣疾病巴洛& # 39；s病修复率可达94.5% ~ 100.0%。Seeburger等人【20】也证实了微创二尖瓣成形术对前瓣脱垂、后瓣脱垂和前后瓣脱垂的患者是有效的，远期疗效和再手术率无明显差异。所有患者在手术过程中都需要经食管超声检查。若残留二尖瓣返流过大，二尖瓣前叶有明显的收缩期前移(SAM征)，部分小叶仍有脱垂或闭合性脱位，需再次封堵。实验组第二次封堵24例，整形13例，转瓣11例，二尖瓣修复率98.3%；对照组第二次封堵15例，其中7例重建，8例转瓣，二尖瓣修复率98.6%。以上结果表明，在微创条件下，二尖瓣修复率也很高，即使是第一次需要封堵的患者，也有很大的可能性获得成形术的机会，达到理想的临床效果。

全内镜微创条件下，切口小，手术空间小，手术技术难度较高，大部分手术需要外科医生完成，手术助手的操作非常有限。因此，无论是有经验的操作者还是初学者，微创二尖瓣成形术的体外循环(CPB)时间和主动脉阻断时间都比对照组长。但由于创伤小、止血时间短、胸廓闭合，随着经验的进一步积累和手术熟练程度的提高，内镜微创二尖瓣成形术的总手术时间明显缩短[12， 21-22]，甚至比正中开胸术还要短。实验组总手术时间为(227.4±55.3)分钟，对照组总手术时间为(238.1±56.4)分钟。所有现有结果表明，延长体外循环时间和主动脉阻断时间不会对手术结果产生不良影响。微创入路具有损伤小、出血少、胸部稳定性未受损、输血率明显降低、术后住院时间缩短、住院费用降低等优点。过去认为使用昂贵的内窥镜和微创器械会大大增加患者的负担和费用。但我中心数据显示，实验组与对照组住院费用无显著差异，而术后呼吸道感染、消化道出血、伤口愈合不良、恶性心律失常、肾功能不全等并发症发生率明显低于对照组，实验组围手术期死亡病例数也少于对照组。这证明微创内镜手术可以节省医疗资源和成本，降低术后并发症的发生率[18-19]。出院前心脏彩色多普勒超声复查结果显示，两组二尖瓣返流无显著性差异，但实验组术后LVEF值较高。在一定程度上说明全内镜微创二尖瓣成形术比传统的心内直视二尖瓣成形术更能保护患者的心肺功能。

作为一项单中心的回顾性研究，本研究仍然存在固有的局限性。比如不同心脏外科医生进行过二尖瓣成形术的患者，虽然最终还是要由患者自己选择全腔内镜微创方式还是传统的正中开胸方式，但难免会夹杂外科医生的经验和主观性，可能会对研究结果产生一定程度的偏差，达不到随机对照研究所具备的证据水平。因此，有必要进行前瞻性和多中心研究，以进一步增强说服力。

综上所述，全内镜微创二尖瓣成形术可以缩短总手术时间和住院时间，减少血液制品的使用，降低术后并发症的发生率，加快患者术后恢复，同时具有良好的社会效益和经济效益，值得推广。

利益冲突:无。

作者贡献:颜倩负责案例数据收集、案例跟踪、数据统计分析和论文撰写；周侃负责论文写作和数据统计分析；柯英杰负责数据的统计分析；杨亮负责病例资料收集和病例随访；赖子豪负责案例资料收集；杨负责案件跟踪；鲁聪、郭惠明负责指导研究过程；黄负责研究、设计、组织实施和论文评审。