资料来源:第一财经 

作者:杨燕绥清华大学医院管理研究所教授

近日，国务院发布了《关于职工医疗保险门诊统筹改革的意见》。在建立门诊统筹制度和改革个人账户的同时，特别强调引导医疗资源的合理使用，发挥医疗保险的战略购买作用，引导医疗资源向住院和门诊、社区慢性病、家庭医生首诊和健康促进的医疗服务模式发展。中国即将进入深度老龄化社会，将面临2022年“63婴儿潮”退休高峰的挑战。这是一个难得的时机和资本改革的机会。

根据1978年世界卫生组织《阿拉木图宣言》的原则，大部分常见病、慢性病和确诊后的老年病应纳入“初级卫生保健”范围，医生和居民应在社区卫生保健机构长期合作，以满足大多数居民的医疗需求，而不是进入三级医院的普通门诊。一个国家的人均GDP达到1万美元的水平后，人们对健康长寿的消费需求也在不断增加。要按照方便、优质、安全、成本可控、价值链的原则配置资源，实现全日制一体化社区医疗和合理转诊。

2016年，世界银行、世界卫生组织和中国有关部门发布了《深化中国医疗卫生体制改革，构建以价值为基础的优质服务交付体系》，指出中国医疗改革的核心是构建以人为本的综合服务模式。改变目前患者需要不同层次登记、查询、核对和归档文件的“分诊”做法，是对分级诊疗的误读，造成了医疗资源的极大浪费，也助长了“看病难、看病贵”的问题。因此，“十四五”医疗改革的重点是通过整合医疗资源来推进价值医学。

整合区域医疗资源势在必行

进入互联网时代，单院发展阶段已经结束。实现区域医疗资源整合，以人为本提供服务是必然趋势。

首先是巩固家庭医生团队(或诊室)的合同服务，即“1+X=3”模式。全科医生应当根据签约居民的需要进行人员组合。x指有适当配置的专职医务社工、药师、中医、护师、康复师。如有必要，专家将进行干预，提供三项服务:健康促进、首诊和慢性病管理以及基本公共卫生。社区医院设立家庭医生诊室或专职一体化诊室。

二是列出社区卫生服务和医疗服务，既设立基本公共卫生科和综合科，又设立50~100张床位及相关设施的综合专科，提供急诊、首诊、慢性病管理和综合专科临床医疗服务，满足大多数人的医疗需求。还应鼓励社区医院承办养老机构的老年门诊和医疗康复服务，支持家庭护理和长期护理机构的发展。

三是公立三甲综合医院(包括民营非营利性医院)要以发展大手术、减少门诊为重点，组建服务科、社区医疗服务科、病例经理、互联网医院，成为区域医疗服务体系的龙头，制定居民健康管理和疑难疾病治疗的发展战略和绩效管理措施，实现基于CMI价值和居民健康改善的剩余留存和医院剩余。以深圳罗湖医院集团为例，社区与县级封闭医疗社区不存在利益冲突。罗湖医疗集团在基层开设了普通专科，基层医生年薪比我院高10%。以成都高新区华西妇幼家庭医生联盟为例，嵌入中汇互保的支付平台和治理机制后，成为半松散的专科联盟，不断赋予社区医生儿科服务能力。

第四，在城市社区二级医疗机构以上和三级综合医院设立的跨区域医疗中心，要突出重点，开展临床科研、创新和教学，一般不设普通门诊。

综上所述，职工医保个人账户改革是我国医疗资源再分配的最后机会。要防止大医院门诊陷入虹吸一般专科和慢性病的泥潭，既浪费资金和劳动力，也不利于大医院质量和效率的提高。从家庭医生、社会医院到县医院，再到城市中心医院，医疗资源下沉，全科、专科、专家之间建立了合理的分工合作关系，形成了平家、立体到位、一防、二控、三扶的正规三角医疗体系。这项任务应在“十四五”期间完成，并成为各级政府绩效评估的主要任务。

整合医保支付政策势在必行

2010年《社会保险法》明确医疗保险经办机构与医疗机构是服务协议关系；2014年人力资源和社会保障部54号文件使用智能审计工具，引导医保机构进医院与医生对话；2017年，国务院办公厅印发55号文件，推进医疗保险定价和支付方式改革。2018年，国家成立医保局，统一15套标准，改革DRG/DIP支付方式，建立医疗卫生物资协商定价和征集机制，制定医保资金使用监管规定；通过职工医疗保险个人账户改革，开放了住院、门诊和社区。2020年，《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了“封闭式医疗机构全额支付”。综上所述，在基本实现医保全覆盖的基础上，我国公立医院进入了“建设靠国家，吃饭靠医保”的善治时代，医保基金战略购买机制初步形成。迫切需要尊重临床路径和医疗法律，整合医疗保险复合支付政策，实现医疗保险与医药的优质协调发展，促进医疗资源的合理配置和有效整合。

一是探索城乡封闭医疗社区总付费制度，建立包括区域卫生风险调整、居民健康状况评估、家庭医生团队绩效等指标的评估机制和编制预算模型，严格控制住院和门诊分担比例，鼓励居民社区首诊，实行“钱随人走，余留”的激励机制，增加公共卫生费用和服务，提高社区医疗服务质量。

二是巩固全市统筹和年度支出预算，推进住院DRG/DIP和门诊APG套餐定价和支付，形成区域医疗保险基金的点价值，用于改善医务人员待遇，通过节约医疗资源、降低患者成本增加医院发展基金；否则，降低区域医疗保险基金的分值。建立信息经济学下的激励相容机制，构建中国凯撒模型，建立医疗保险基金进入深度老龄化社会前的长期平衡机制。

第三，尊重专家临床创新的临床发展规律，邀请专家提供危重病构成的成本效益分析报告，充分参与分组和定价，实施开放包验证DIP，支持临床创新和医学科技发展。

第四，对急诊、门诊、住院、康复、护理和临终关怀服务实行分类支付，运用疾病诊断分组、单病种、床日、人头和项目支付等适当支付方式，审慎发展长期护理保险，支持建设优质(分工)、高效(一体化)的分类医疗保健体系。

最后，在“十四五”期末，希望看到医疗保险基金在社区、门诊、住院之间的合理分配。